Continuamos
con esta tercera entrada la publicación de la traducción del documento UK,
MINDFUL NATION (Reino Unido, Nación Atenta), que el Grupo Parlamentario
Multipartido sobre Mindfulness (GPMPM) presentó a mediados de octubre del 2015
al Parlamento británico.
Consideramos
que este documento, las propuestas que contiene y el hecho mismo de haber sido
elaborado por un Grupo Parlamentario con la intención de implementar medidas
políticas que sostengan el uso de la atención plena, constituyen un hito
histórico en la historia del mindfulness en Occidente y supondrá un precedente
para otras naciones en el futuro inmediato.
En esta segunda entrega se define qué es mindfulness, se
presenta sus orígenes, su funcionamiento, el desafío de su implementación en la
sociedad británica, la formación y cualificación de los profesores o monitores,
la ampliación de su alcance, la salvaguarda de la calidad mínima necesaria, la
organización colegiada de los profesores o monitores, la necesidad de una
regulación efectiva de la enseñanza profesional del mindfulness, así como
propuestas generales de implementación.
Nótese que, en todo momento, los parlamentarios se refieren a un
mindfulness orientado a la práctica clínica, a modo de terapia para solucionar
problemas psicológicos, es decir, como una práctica médica o psicológica.
Esta
traducción está siendo posible gracias al esfuerzo desinteresado de algunos
participantes en la Formación de Monitores de Atención Plena, según la metodología
Mindfulness Basado en la Tradición Budista, creado por el maestro zen Dokushô
Villalba y organizada por la Escuela de Atención Plena.
El
editor
Capítulo 2
El papel de la Atención
Plena en la Salud
Sumario
Las Intervenciones Basadas en Mindfulness (IBMs) tienen un
papel único que desempeñar en el
abordaje los problemas de salud que enfrenta el país. El NHS (sistema
nacional de salud) está bajo una demanda
sin precedentes y se busca un nuevo enfoque a la atención médica con un mayor énfasis en la prevención de la
enfermedad, la intervención temprana y la promoción de la salud. La evidencia
más fuerte para los tratamientos basados en la Atención Plena (MBis) es en la
prevención de recaídas en la depresión. Hasta el 10% de la población adulta del
Reino Unido experimentan síntomas de depresión en cualquier semana. La tasa de
recurrencia es alta -después de un episodio de depresión, el 50% de las
personas pasarán a tener un segundo episodio, y el 80% de ellos pasarán a tener
tres o más episodios. La depresión puede tener consecuencias trágicas para la
persona afectada, con un riesgo significativamente elevado de suicidio, y un
impacto negativo en sus familias, los amigos y la sociedad en general. También
tiene un elevado coste económico por la
pérdida de productividad, pérdida de ingresos y por las prestaciones de las que
se benefician; se estima que en los
próximos diez años el costo de la depresión se elevará a 9,19 £ mil millones al
año en pérdida de ingresos por sí solo, con un adicional de 2,96 £ mil millones
al año en costes del servicio.
Se ha estimado que en la próxima década, el costo de la depresión se
elevará a 9,19 £ millones de dólares al año en ingresos perdidos por sí solo,
con un adicional de 2,96 £ mil millones al año en costes de servicio.
La depresión es dos a tres veces más común en las personas
con problema de salud física a largo plazo que en la población general. En la
actualidad hay más de 15 millones personas que viven con una condición clínica
de salud a largo plazo que representa el 70% del gasto en salud y cuidados.
Necesitamos con urgencia intervenciones eficaces para aquellas situaciones en
las que se combina una pobre salud mental y física.
Para las personas con problemas tanto de salud física y
mental, la recuperación de cada uno se retrasa y el efecto de la mala salud
mental en enfermedades físicas se estima que costará al NHS al menos £ 8 mil
millones al año. A través del mandato del programa “Parity of Esteem”, el NHS
de Inglaterra ha reconocido que la salud mental y la salud física deben ser
igualmente valoradas, e innovar en los
modelos de atención que integran los enfoques de salud
física y mental es una prioridad. La Atención Plena ofrece una oportunidad
especial aquí, dado su enfoque mente-cuerpo integrado y la evidencia de sus
beneficios a través de una gama de situaciones de salud física y mental, así
como apoyar el bienestar y la resiliencia en toda la población como estrategia
de prevención para el mantenimiento del bienestar de la gente.
El efecto de la mala
salud mental en las enfermedades físicas tiene un coste
que se estima el NHS al menos £ 8
mil millones al año.
Los programas basados en Atención Plena (MBis) son
inherentemente participativos, invitando a interesarse en experimentar el cuerpo y mente, y la promoción de una
relación diferente respecto a ellos.
Esta participación comprometida está en consonancia con los acercamientos de
autogestión que han surgido como
importantes modelos de atención de la salud. La Atención Plena invita a una transformación fundamental de la
relación paciente-cuidador en una
asociación de colaboración que muestra un interés por aprender cosas nuevas
(inquiring). Los enfoques Basados en
Atención Plena -ofrecen un gran potencial para transformar positivamente la cultura
de la asistencia médica.
La evidencia
Un meta-análisis de seis ensayos controlados aleatorios con
sujetos que estaban bien actualmente y
que tenían una historia de tres o más episodios de depresión, ha dado como
resultado que la Terapia Cognitiva
Basada en la Atención Plena (MBTC -
Mindfulness Based Cognitive Therapy, en
inglés) reduce el riesgo de recaída en casi la mitad (43%) en comparación con
el grupo de control. Desde 2004, el NICE[1]
ha recomendado MBCT para este grupo de personas. Además de la prevención de
recaídas, el MBCT también es eficaz para
reducir la gravedad de los síntomas depresivos en personas que actualmente
experimentan un episodio de depresión.
También hay nuevas pruebas con ensayos controlados aleatorios
que apoyan el uso de MBCT para la ansiedad
y para los adultos con espectro autista, así como una prometedora
evidencia de los tratamientos basados en Atención Plena para la psicosis
y que la reducción de estrés basada en Atención Plena (MBSR -Mindfulness Based Stress Reduction,
en inglés) puede ser útil para aliviar la angustia de los jóvenes que sufren
depresión y ansiedad. Sin embargo todavía hay lagunas importantes en la base de
pruebas para estas condiciones clínicas
y deben ser el foco de investigación en el futuro.
Una de las áreas más importantes de la investigación ha sido
los tratamientos basados en la Atención Plena
y el tratamiento a largo plazo de condiciones salud física, crónicos.
Una revisión reciente de 114 estudios
encontró mejoras consistentes en la salud mental y el bienestar, en
especial en la reducción del estrés, la ansiedad y la depresión, en el contexto
de mala salud física. En términos de condiciones de salud física, la evidencia más potente presentada es para el impacto psicológico de la
vida de pacientes con cáncer, donde se describen 43 estudios que incluyeron
nueve ensayos controlados aleatorios; también
se han encontrado evidencias a
partir de ensayos controlados aleatorios de los beneficios de MBSR para el
dolor de espalda baja, la fibromialgia, la artritis, el VIH y el síndrome del
intestino irritable. Hay evidencias
prometedoras que sugieren que los beneficios potenciales de los tratamientos
basados en Atención Plena se dan en una
amplia variedad de otras condiciones de salud física incluidas las enfermedades
que son de una preocupación acuciante
para los responsables políticos, como la diabetes y la obesidad.
Mientras que la mayoría de investigaciones en esta área es con los adultos, también
hay interés en el potencial de los tratamientos basados en Atención Plena para
los niños y jóvenes que viven con enfermedades crónicas. Por último, existe un
creciente interés en el potencial de los tratamientos basados en Atención
Plena en los cuidados paliativos para
apoyar a los que están muriendo y sus familiares y el personal médico,
mejorando potencialmente la calidad del cuidado
al final de su vida.
Aunque que la mayoría de investigación se ha basado en cursos
presenciales en MBCT y MBSR, hay
evidencia de un reciente meta-análisis que los recursos basados en la
atención plena de autoayuda tales como libros y cursos en línea, en Internet,
también puedan conducir a niveles más bajos de depresión y ansiedad. Esta
evidencia se refiere, en lo esencial a las personas en entornos no clínicos y
estos hallazgos no pueden ser generalizados
a las personas que sufren problemas de salud mental diagnosticable.
Sin embargo sí sugiere potencial para un modelo escalonado de
la atención médica que podría
extenderse, tener un coste más efectivo así como ser una estrategia de
prevención importante para aliviar la subclínica de la depresión y la ansiedad
en la población en general, y a su vez tiene el potencial de reducir la
necesidad de utilización de servicios de salud. La asistencia a cursos privados
de Atención Plena indica su popularidad
para este fin: una encuesta de YouGov para la Fundación de Salud Mental
en el año 2015 mostró que existe un 65% de las personas interesadas en
actividades para aliviar el estrés diario, y un tercio de ellos estaban
interesados en aprender más sobre atención plena. Mientras que los niveles
moderados de estrés pueden mejorar nuestro rendimiento, niveles excesivos
o prolongados de estrés pueden aumentar
el riesgo de enfermedad en un amplia
gama de estados de salud física y mental. Un meta-análisis de estudios en poblaciones
no clínicas indicó que MBSR puede reducir significativamente el estrés en
comparación con el condición de control. Tales estrategias de prevención
podrían ser críticos en la gestión de la demanda de atención sanitaria.
Los retos de la
aplicación en el NHS
Hay un gran interés en la atención plena entre las partes
interesadas en el cuidado de la salud con un 72% de los médicos que deseen
remitir a los pacientes a los cursos de Atención Plena en la NHS. Sin embargo,
sólo uno de cada cinco médicos informan tener acceso a los cursos de atención
plena en su área.
Sólo uno de cada cinco
médicos informan tener acceso a los cursos de atención plena en su área.
Algunos pioneros del sistema Nacional de SAlud han desarrollado programas a pequeña escala
ofreciendo formación basada en Atención Plena, por ejemplo, Berkshire Talking
Therapies, Lancashire Care Foundation NHS, Servicio de atención al cáncer del
Norte de Gales, Nottinghamshire
Fundación Healthcare NHS Trust, Oxleas NHS Foundation Trust, el sur de Londres
y Maudsley NHS Foundation Trust, Sussex Partnership NHS Foundation Trust y Esk Use Valles NHS Foundation Trust.
Uno de estos programas ha sido desarrollado por el Centro de
Atención de Sussex, una colaboración entre Sussex Partnership NHS Foundation
Trust (una institución de Salud Mental) y la Universidad de Sussex. El centro
lleva a cabo investigaciòn sobre la atención plena, ofrece cursos MBCT a
pacientes y personal, así como un
programa de entrenamiento para profesores de MBTC. En su servicio de atención primaria de
adultos en East Sussex (Salud en Mente) ofrecen nueve cursos MBCT,
abastecimiento para alrededor de 100 pacientes al año, con un profesor MBCT
dedicado al seguimiento post curso para
apoyar y garantizar su integridad.
También suministran servicios de salud
mental a adultos en atención secundaria, a
sus hijos y servicios para
jóvenes.
Otro modelo es Breathworks, una empresa social fundada en
2001 con sede en el noroeste de Inglaterra y trabaja a nivel nacional, y que
ofrece cursos de ocho semana, adaptados
del programa MBSR, para las personas que viven con dolor crónico y otros
estados de salud física a largo plazo. Sus cursos no están en general disponibles en el NHS y
cuestan £ 200 Libras, (con algunas becas
parciales para los que no puede permitirse el lujo de pagar). También han
establecido un programa de cursos de formación para el profesorado.
También hay algunos excelentes ejemplos de cursos en los
servicios de salud física del NHS.
Tres cursos de MBCT para el
cáncer (MBCT-Ca) se llevan a cabo cada año en el departamento de oncología en
la Unidad de Día del Alaw, Betsi
Cadwaladr University Health Board, para las personas que viven en el norte y el
noroeste de Gales. Los cursos se ofrecen a personas con todos los tipos y
etapas del cáncer. Las personas con muy diferentes pronósticos, incluyendo
aquellos en estado terminal y la
enfermedad avanzada, son bienvenidos.
Sin embargo, a pesar de este tipo de programas, acceder a
MBCT como lo recomienda NICE es todavía muy limitado. Una barrera para
solicitarlo es que el MBCT es
recomendado como una intervención para la prevención de las recaídas en la
depresión en lugar de como un tratamiento para la depresión actual. Eso
requiere que el NHS priorice la prevención.
La importancia de este punto de vista se entiende bien en el debate
sobre el futuro de la salud.
Otra barrera para la implementación de MBCT es que la salud
mental y la salud física se tratan por servicios del NHS separados, dejando que
sea el paciente y sus equipos de atención médica quienes tengan que gestionar
estos sistemas separados. A pesar del principio de Igualdad de Estima (Parity
of Esteem), la disponibilidad de intervenciones psicológicas dentro de la
configuración de la salud física es aún muy limitada y esto es cierto para los
“Basados en Atención Plena” , a pesar de la gran cantidad de pruebas a favor que pueden aliviar los síntomas de la
depresión, la ansiedad y el estrés a través de una amplia gama de estados de
salud física.
La falta de prestación en el SNS contrasta con el floreciente
y rápido crecimiento de la prestación
privada de cursos de Atención Plena. Esto restringe el acceso solo a aquellos
que pueden pagar un curso de ocho semanas, que como muy barato, cuesta £ 200 o te piden una subscripción on line de
£ 8 libras al mes. El peligro es aumentar las desigualdades en salud precisamente con los que tal vez tienen más
que ganar con los tratamientos “basados en Atención Plena” que son quienes tienen menos capacidad de acceder a ellos.
Además, hay otra serie de desafíos en torno a la aplicación
los cuales van al centro de la efectividad de estos entrenamientos de la
Atención Plena Las cuestiones de la formación del profesorado, la integridad y
la calidad se consideran en el capítulo seis.
¿Cuánto costaría?
El programa innovador “Mejorando el Acceso a Terapias
Psicológicas” (IAPT) tiene como objetivo tratar el 15% de todas las personas
con depresión y la ansiedad. Del mismo modo, como un primer paso, nuestra
recomendación sería la de obtener el 15% de las personas en riesgo de recaída
depresiva y cumplir con los criterios de las directrices NICE en cursos MBCT en
2020; De acuerdo con nuestro estimación, esto costaría algo menos de 10
millones de £ por año.
Utilizando cifras del informe de The Kings Fund sobre el
coste de la depresión, titulado "Pagando
el Precio: el costo de la atención de salud mental en Inglaterra para 2026 ",
esto podría significar un ahorro de £ 15 por cada 1 £ invertida, con un mayor
ahorro en los costos de salud relacionados, tales como recetas de
antidepresivos. En línea con otros tratamientos de salud mental, los ahorros en
la pérdida de ingresos son muy superiores a los costes.
Recomendaciones de
salud
Dado el clima financiero apretado, le hemos dado una
cuidadosa consideración a objetivos creíbles como una primera etapa.
Recomendaciones de Implementación
Se recomienda que:
1. El MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy[2] en inglés
) debe ser puesto en servicio en el NHS en línea con las directrices de NICE de
modo que esté disponible para los 580.000 adultos que cada año van a estar en riesgo de depresión
recurrente. Como un primer paso,MBCT debe estar disponible para 15% de este
grupo en 2020, un total de 87.000 cada año. Se debe realizar un seguimiento del
progreso de los que reciban la ayuda.
2. La financiación debe estar disponible a través del programa de
entrenamiento “Mejorar el Acceso a las
Terapias Psicológicas” (IAPT) con el fin
de capacitar a 100 monitores de MBCT al año durante los próximos cinco años, para
proporcionar un total de 1.200 monitores
de MBCT en el NHS en 2020 con el fin de cumplir con la recomendación número 1.
3. Las personas que viven tanto con un problema de salud
física como con una historia de depresión recurrente deberían tener acceso al
MBCT, especialmente aquellas personas que no quieren toma medicamentos
antidepresivos. Esto necesitará la evaluación de las necesidades de salud
mental dentro de los servicios de
atención a la salud física y un sistema de derivación entre
profesionales que garantice el lugar adecuado al paciente.
4. El NICE debe revisar la evidencia de los tratamientos
basados en Atención Plena en el tratamiento del síndrome de intestino
irritable, cáncer y dolor crónico cuando modifique sus pautas de tratamiento.
Recomendaciones de investigación
Se recomienda que:
1. El Instituto Nacional de Salud e Investigación (NIHR)
debería invitar a la investigación de las ofertas para evaluar la eficacia
(incluido el mantenimiento de los efectos) de los tratamientos basados en
Atención Plena en las siguientes áreas:
- Un ensayo definitivo, aleatorizado, controlado[3] de una adaptación del MBCT como prevención de recaídas para jóvenes con un historial de depresión para ver si en la prevención de la recaída, los resultados de los estudios con adultos, se pueden generalizar a las personas más jóvenes.
- Un ensayo definitivo aleatorizado controlado con una evaluación de la salud económica del MBSR para personas que viven con un trastorno físico crónico.
- Un programa de investigación que explore la eficacia los tratamientos basados en Atención Plena de menor intensidad como intervención preventiva en salud pública para grupos y comunidades con mayor riesgo de mala salud mental o niveles preclínicos indicativos de problemas de salud mental. Esto debe incluir mediciones del bienestar y de los resultados en salud física así como el coste de su uso en atención primaria.
También ha sido decepcionante
la insuficiencia de las inversiones en investigación de calidad
necesaria para fortalecer la evidencia. Instamos a las comisiones de atención
sanitaria y los organismos nacionales de
financiación de la investigación que se
avance en estas recomendaciones.
Casos estudiados
Tamsin Bishton, Brighton
En 2008 yo estaba haciendo un trabajo que me encantaba en el
ámbito de las comunicaciones digitales y
trabajaba con personas que consideraba mis amigas. Pero había una cultura
de exceso de trabajo, presión y gente “quemada”.
Seguí adelante tomando antidepresivos, pero los dejé a causa de los efectos
secundarios. Casi no dormía y cuando iba a la cama por la noche sufría ataques
de pánico. Un día me di cuenta de que no podía volver a la oficina si algo no
cambiaba radicalmente.
Mi consejero Cognitivo Conductual me sugirió un curso de
Terapia Cognitiva basada en la Atención Plena, y cambió mi vida. Desde el
primer suspiro tembloroso sentí la posibilidad de volver a conectar con mi
aliento, cuerpo, pensamientos y
sentimientos. Había algo indescriptiblemente poderoso en una simple parada y,
después de haberme sentido atrapada y sin poder, sentí un nuevo camino
abierto. Me alejó de la depresión, del
miedo y la ansiedad llevándome junto a ellos. No fue un camino fácil de seguir.
Es difícil mirar tus demonios a los ojos y decir: "Te tengo miedo, pero yo soy más fuerte que tú". Pero en
lugar de sentirme abrumada me sentía con
control por primera vez en muchos años - y todo venía de parar, sentarse y
respirar.
Encontrar tiempo para practicar todos los días sigue siendo
difícil, estoy casada, tengo un niño, y nunca doy nada por supuesto. Pero
hace cinco años que me responsabilicé de mi bienestar y cambió la forma en la que
trabajo. Respondo de forma más constructiva; y mi ambición es tomar lo que he
aprendido de nuevo en el lugar de trabajo para ayudar a otros como yo.
Anu Gautam, Manchester
Yo era una chica dinámica de 26 años de edad, una gran
triunfadora cuando me diagnosticaron un Linfoma de Hodgkin en estado avanzado.
Nunca me imaginé que esto me sucedería. Mi salud se deterioró y fui sometida
a varios años de tratamiento intensivo.
Era difícil hacer frente al impacto físico. Pero también perdí
mi independencia y la capacidad de funcionar, y me sentía enojada y
desesperada.
Una vez que se completó el tratamiento intenté volver a lo que había estado haciendo, pero
los problemas de salud persistían. El curso de la Atención Plena Breathworks me
mostró cómo aplicar la Atención Plena a las dificultades que estaba
enfrentando. El ambiente de cuidado era importante y fue la inspiración del
monitor la que hizo que aceptase mi estado de salud.
Aprendí a tener distancia de mis pensamientos y ver que no
eran necesariamente ciertos. Eso tenía un impacto contundente. También vi que
no tenía que ser empujada por los altibajos de la enfermedad. Comencé a
experimentar una especie de paz que siempre estaba ahí, pasase lo que pasase.
Un par de años después se me pidió elegir entre un trasplante
de médula ósea que podría poner fin a mi vida, o tener sólo unos pocos años sin
ella. Fue la decisión más difícil de mi vida. Después de la intervención pasé
seis semanas en aislamiento, sabiendo que mi vida podría estar llegando a su
fin, pero me quedé con lo que estaba pasando, incluyendo la posibilidad de
morir. Fue un tiempo increíble.
Mi cáncer regresó el año pasado. Eso era molesto, pero yo sabía
que estaba bien que fuese molesto. Aún no puedo llevar una vida muy activa,
pero mis prioridades han cambiado. Lo más importante para mí es continuar este
viaje. Me siento más feliz y más entera cada día. Y es genial.
Traducción de Jesús David Zarza, revisada por Dokushô Villalba.
[1] NICE: National Institute for Health and Care
Excellence
[2] Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness
[3] CRT: Control Randomized Trial. Es el nivel más alto
de evidencia científica. Es un experimento que cumple las condiciones de
manipulación, aleatorización y control.
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